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KFZ-Schadenmeldung von

Versicherungsnehmer    Anspruchsteller   

Haftplicht  Vollkasko   Teilkasko
 
Versicherungsnehmer
Name:
Straße:
PLZ, Ort:

Allgemeines
Versicherungsschein-Nr.:
Schadentag:
Uhrzeit:
Unfallort:
Geschwindigkeit vor dem Unfall:
Vorgeschriebene Geschwindigkeit
am Unfallort:
Witterungs- und Straßenverhältnisse:   Straße:

Fahrzeugdaten
FZG.-Kennzeichen:
Fahrgestellnr.:
Fabrikat (Typ):
Fahrzeugart:
Tag der Erstzulassung:
Km-Stand:
Leasing: ja nein
Unreparierte Vorschäden: ja nein
Neupreis des FZG.:

Fahrerdaten
Fahrer zum Unfallzeitpunkt:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Beschäftigungsverhältnis:
Führerscheinklasse:
Alkoholgenuss: ja nein

Schadenkurzschilderung (Bitte die Unfallskizze per Fax an die Nummer 06 81 / 58 43 69)

Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?
Name des Polizeibeamten: Telefon:
Dienststelle: Tagebuchnr.:

Zeugen
Name des 1. Zeugen Telefon:
PLZ, Ort: Straße:
Name des 2. Zeugen Telefon:
PLZ, Ort: Straße:

Welcher Schaden ist am eigenen Fahrzeug entstanden (Eigenschaden)?
Schadenbeschreibung:
Schadenhöhe ca.:
Wer ist am Unfall schuld?

Anspruchsteller/Unfallgegner? Sachschaden?
Name des Unfallgegners:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Fabrikat (Typ):
Kennzeichen:
Versicherungsgesellschaft:
Vers.-Nummer:
Schadenhöhe ca.:
Sachschaden? (Kurzbeschreibung)

Anspruchsteller/Unfallgegner? Personenschaden?
Name des Verletzten:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Art der Verletzungen:

Diebstahlschäden
Wann wurde das Fahrzeug abgestellt? Datum:   Uhrzeit:
Wann wurde der Diebstahl bemerkt? Datum:   Uhrzeit:
Abstellort:
Was wurde entwedet?
Fahrzeugschlüssel abgezogen, Lenkrad eingerastet ja nein
Türen abgeschlossen ja nein
Scheiben, Schiebe-/Faltdach geschlossen? ja nein

Alle Fragen wurden vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet
Ort, Datum: Name des Fahrers:
       

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