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Privathaftpflicht-Schadenmeldung von

Versicherungsnehmer    Anspruchsteller   

 
Versicherungsnehmer
Name:
Straße:
PLZ, Ort:

Allgemeines
Versicherungsschein-Nr.:
Schadentag:
Uhrzeit:
Schadenort:
Wer hat den Schaden verursacht:
In welchem Verhältnis steht
der Verursacher zu Ihnen:
War die beschädigte Sache
in Verwahrung, gemietet, geliehen
oder gepachtet?

Schadenhergang (Evtl. Skizze per Fax an die Nummer
06 81 / 58 43 69)
Was wurde beschädigt?
Schadenhöhe ca.:
Wurden bereits Ansprüche gestellt? Wenn ja, von wem und wann?
Halten Sie die Ansprüche für berechtigt?

Zeugen
Name des 1. Zeugen Telefon:
PLZ, Ort: Straße:
Name des 2. Zeugen Telefon:
PLZ, Ort: Straße:

Anspruchsteller
Name des Anspruchstellers:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Ist der Anspruchsteller mit ihnen
verwandt? Falls ja, in welchem
Verhältnis?
Lebt der Anspruchsteller mit
Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?		 ja nein

Alle Fragen wurden vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet
Ort, Datum: Name:
       

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